収納取消通知書
札幌市下水道事業　	
　	通知書等番号	年度	収入科目	通知書等金額	不渡小切手金額	納入義務者住所氏名	不渡りの理由	備考	　	
	　	　	款	　	　	円	円	住所	　	　	　		
			項	　	　			　					
			目	　	　			　					
			節	　	　			氏名	　				
			細節	　	　			　					
	　	　	款	　	　	　	　	住所	　	　	　		
			項	　	　			　					
			目	　	　			　					
			節	　	　			氏名	　				
			細節	　	　			　					
	　	　	款	　	　	　	　	住所	　	　	　		
			項	　	　			　					
			目	　	　			　					
			節	　	　			氏名	　				
			細節	　	　			　					
	　	　	款	　	　	　	　	住所	　	　	　		
			項	　	　			　					
			目	　	　			　					
			節	　	　			氏名	　				
			細節	　	　			　					
上記のとおり小切手が不渡りとなったので、収入の取消しをしてください。
　　年　　月　　日
　調定担当課
　　　　　　課長　様
札幌市下水道事業金銭企業出納員　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。