下水道事業預金収支月計報告書
年　　月　　日　　
(単位円)　	
　	　	前月繰越高	　	　	
	本月受高	本日払高	差引残高		
	　	　	　		
　残高内訳	
　	普通預金	　	　	　	
	通知預金	　	　		
	定期預金	　	　		
　上記のとおり報告します。
　
　　　　　　年　　　月　　　日
　
札幌市下水道事業出納取扱金融機関　　　　
　(宛先)札幌市下水道事業金銭企業出納員	
　上記のとおり相違ないことを認めます。
　
　　　　　　　年　　　月　　　日
　
札幌市下水道事業金銭企業出納員　　　　
　札幌市下水道事業出納取扱金融機関　様	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。