感染症医療費支給申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)札幌市保健所長

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　

患者との関係　　　　　TEL　　　　　　　 　

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第42条第1項の規定により下記の者に係る医療費の支給を申請します。	
(ふりがな)
患者の氏名	　	
患者の住所	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　　歳　	性別	男・女	
被保険者等の別	健保(本人・家族)　国保(一般・退職本人・退職家族)
後期高齢者医療　生活保護(受給中・申請中)
労災(受給中・申請中)
その他(　　　　　)	
医療を受けた病院又は診療所	所在
名称
担当医師名	
支給を受けようとする金額	円　　　　	
◎理由	　	
登録番号	※	
　注1　◎印の欄は、緊急その他やむを得ない理由により医療費の公費負担を申請できなかった場合にのみ、その理由を記入してください。
　　2　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。