(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2)　患者票　　　保健所　　　　　　　印	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	病名	1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　3	
公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
交付保健所の名称及び所在地	　	　　　　医療の種類	Ａ　化学療法	1　抗結核薬
　　　　(　　)剤
　　　　　　使用	1　薬品名
　 INH　RFP　RBT　PZA　SM
　 EB　KM　TH　EVM
　 PAS　CS

2　1のうち局所療法に用いるもの(　　　　　)	
交付年月日	年　　　月　　　日					
患者	氏名	　					
	性別
生年月日	男・女	年　　　月　　　日					
	住所	　			2　副腎皮質ホルモン剤	薬品名(　　　　　)	
被保険者等の別	健保(本人・家族)
国保(一般・退職本人・退職家族)
後期高齢者医療
生活保護(受給中・申請中)
その他(　　　　　)		Ｂ　外科的療法	1　　肺結核	1　肺虚脱療法
2　空洞直達療法
3　肺切除術	
				2　　結核性膿胸	　	
				3　　骨関節結核	　	
診療報酬	健保の例
後期高齢者医療の例
協定			4　　泌尿器結核	　	
				5　　その他(　　　　)	　	
結核指定医療機関(病院・診療所)	名称	　		C　骨関節結核の装具療法	　	
	所在地	　		D	A～Cに必要なX線検査、菌検査
B又はCに必要な処置　　その他の治療	
有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		E　B又はCに必要な入院	　　　　　日間
　(術前　日間～術後　日間)