退院請求書

年　　月　　日　　

　　(あて先)札幌市保健所長

請求者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　

患者との関係　　　　　TEL　　　　　　　　 　

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第22条第3項(第26条において準用する第22条第3項・第48条第3項)の規定により下記の者について退院を求めます。	
(ふりがな)
患者の氏名	　	
患者の住所	　	
生年月日	年　　月　　日　　歳　	性別	男・女	
入院医療機関名	　	
入院年月日	年　　　月　　　日	
感染症区分	※
一類感染症　・　二類感染症　・　新感染症	
登録番号	※	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。