就業制限解除確認請求書

年　　月　　日　　

　　(あて先)札幌市保健所長

請求者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　　

患者との関係　　　　　TEL　　　　　　　 　

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第18条第3項の規定により下記の者について就業制限の対象者ではなくなったことの確認を求めます。	
(ふりがな)
患者の氏名	　	
患者の住所	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　　歳　	性別	男・女	
登録番号	※	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。