(表)
結核医療費公費負担申請書

年　　　月　　　日　　

　　(宛先)札幌市保健所長

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の個人番号　　　　　　　　　　　　　

患者との関係　　　　　TEL　　　　　　　 　

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(第37条第1項・第37条の2第1項)の規定により下記の者に係る医療費の公費負担を申請します。	
(ふりがな)
患者の氏名	　	
患者の住所	　	
患者の個人番号		
生年月日	年　　月　　日　　歳　	性別	男・女	
被保険者等の別	健保(本人・家族)　国保(一般・退職本人・退職家族)
後期高齢者医療　生活保護(受給中・申請中)
労災(受給中・申請中)
その他(　　　　　)	
登録番号	※	

(裏)
診断書	
病名	1　肺結核　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　4　合併症(有・無・不明)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・糖尿病　・免疫不全状態(病名　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・じん肺　・その他(病名　　　　　　　)	
医療の種類	化学療法	1　初回申請
2　初回治療の継続
3　再治療
4　再治療の継続	1　抗結核薬

　　(　　)剤使用	1　薬品名
　 INH　RFP　RBT　PZA　SM　EB
　 KM　TH　EVM　PAS　CS
2　1のうち局所療法
　 に用いるもの(　　　　　　　　)	医療開始予定年月日	
					年　　　　　月　　　　　日	
					入院年月日	
					年　　　　　月　　　　　日	
			2　副腎皮質ホルモン剤	薬品名　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	外科的療法	1肺結核　2結核性膿胸　3骨関節結核　4泌尿器結核　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　療法：	
	骨関節結核の装具療法	　	
	手術予定(実施)年月日	年　　　月　　　日	手術に係る入院	　　　　日間(術前　　日間、術後　　日間)	
現症	胸部Ｘ線写真略図		年　月　日
撮影	その他の所見(肺外結核の場合は、そのX線写真略図、病理及びその他の所見)	添付Ⅹ線写真等の枚数	
					胸部レントゲン
枚	
					CT
枚	
					その他
枚	

かくたん

結核菌検査	抗結核薬使用状況
注)治療期間が12か月以上の場合は申請前6か月間の使用状況について記載すること。	薬剤感受性検査(実施・未実施)	
採取日	塗抹	培養	核酸増幅法(　　　　　)法	検体の種類		薬剤	最新	初回	
							年　月	年　月	
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	開始時	　	INH	感・耐	感・耐	
							RFP	感・耐	感・耐	
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	1か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)	SM	感・耐	感・耐	
							EB	感・耐	感・耐	
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	2か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)	(　　　)	感・耐	感・耐	
							(　　　)	感・耐	感・耐	
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	3か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)	(　　　)	感・耐	感・耐	
							(　　　)	感・耐	感・耐	
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	4か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)	　	　	　	
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	5か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	6か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	7か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	8か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	9か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
月　　日	　	　	　	喀痰・その他
(　　　　　)	10か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				

注)初回申請時は治療開始時の3連続検痰、継続申請時は申請前6か月、入院勧告患者の退院時は直近の検査結果を記載すること。	11か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
	12か月目	INH RFP SM EB PZA その他(　　)				
今回のツ反	年　月　日
　実施	(　　×　　)	(　×　)mm　硬結・二重発赤・水疱・壊死	　QFT検査歴	有・無
(　年　月、＋・－)	　BCG接種歴	有 ・ 無
(　年　月頃)	
		(　　×　　)						
既往歴	結核に関する既往の医療	初めて結核と診断された時期：	　年　　月頃	菌陰性化の時期：
年　　月頃　　	ツ反陽転時期：
年　　　月頃　　	
		　　　年　　　月～　　　年　　　月　INH　RFP　PZA　SM　EB　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　年　　　月～　　　年　　　月　INH　RFP　PZA　SM　EB　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　年　　　月～　　　年　　　月　INH　RFP　PZA　SM　EB　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
今後の治療方針等	30日を超える入院再延長の場合は、その理由及びその他の意見を記入すること。抗結核薬以外の併用についても記入すること。

1　今回で治療を終了する　　2　継続が必要である	
　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　　
医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　

医師の氏名　　　　　　　　　　　印　　　	

※　感染症診査協議会の意見	※郵送・持参
公費負担承認日
(　　月　　日～)	※第37条継続(入院再延長)
　第37条の2(　新　・　再　・　継)	※病型	
診査結果
※	合格	　	　	　	　	　	　	　			　	
	不合格	　	　	　	　	　	　	　		※登録番号		
　注　※印の欄は、記入しないでください。

たん

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。