感染症医療費公費負担申請書

年　　　月　　　日　　

　　(宛先)札幌市保健所長

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の個人番号　　　　　　　　　　　　　

患者との関係　　　　　TEL　　　　　　　 　

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第1項の規定により下記の者に係る医療費の公費負担を申請します。	
(ふりがな)
患者の氏名	　	
患者の住所	　	
患者の個人番号		
生年月日	年　　月　　日　　歳　	性別	男・女	
被保険者等の別	健保(本人・家族)　国保(一般・退職本人・退職家族)
後期高齢者医療　生活保護(受給中・申請中)
労災(受給中・申請中)
その他(　　　　　)	
登録番号	※	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。