屋外広告物許可申請書(新規・継続)
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長
設置者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　
　札幌市屋外広告物条例第3条第1項(第4項)の規定により下記のとおり申請します。	
表示又は設置場所(移動するものはその範囲)　　　	　札幌市　　　区	広告物の用途別区分	・自家用広告物
・案内誘導広告物
・その他	
地域区分	　　第1種地域　　　第2種地域　　　第3種地域	
既設広告物の有無	有(種別　　　)・無	道路占用許可の有無　　　　	有・無	
取付壁面の面積　	　　　　　　　　m2	設置する箇所の建築物の高さ	m	
表示面積等	　	広告物の種類	照明	縦	横	面数	基数	面積	高さ等	
数量

基

合計面積

　　　　m2
	
	1	　	有・無	m	m	面	基	m2	m		
	2	　	有・無	m	m	面	基	m2	m		
	3	　	有・無	m	m	面	基	m2	m		
	4	　	有・無	m	m	面	基	m2	m		
	5	　	有・無	m	m	面	基	m2	m		
注　上記の高さ等の欄には、次の高さを記入すること
　(1)　突出広告物及び電柱広告物は、地上から広告物の下端までの高さ
　(2)　アドバルーン広告は、係留地点から気球までの高さ
　(3)　屋上広告物、地上広告物、柱状広告物及び立看板は、広告物(掲出する物件を含む。)の高さ	
しゅん功年月日	　　年　月　日	許可を受ける期間	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	既許可番号	　	
管理者住所氏名	　	資格を有する従業員の氏名(法人の場合)	
		①	
資格名称	　	②	
工事施工者住所氏名	　	屋外広告業登録番号	　	
広告意匠設計者住所氏名	　	屋外広告業登録番号	　	
許　可　第　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった屋外広告物は、下記のとおり許可いたします。
記
1　許可の期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
2　許可の条件
札幌市長　　　　　　　　印　	
　備考
　　1　許可をするときにこの処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。