広告物等点検報告書
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長
　　　　設置者　氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　点検者　氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　　(資格名称：　　)　　
　　　　　　　　　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　点検年月日　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　広告物等の種類　屋上　壁面　突出　地上
　　　　設置場所　札幌市　　区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　設置年月日　　　　　年　　月　　日(　　　年経過)
区分	点検内容	異常	異常の内容	処理	
基礎	1　上部構造の支えの傾斜、ぐらつき	有	無	　	済	未	
支持部	1　鉄骨の錆発生、塗装の老朽化	有	無	　	済	未	
	2　鉄骨接続部(溶接部・プレート)の腐食、変形	有	無	　	済	未	
	3　鉄骨接続部(ボルト)のゆるみ、欠落	有	無	　	済	未	
取付部	1　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形	有	無	　	済	未	
	2　ベース周辺・コーキングの老朽化、溶接部の劣化	有	無	　	済	未	
	3　取付対象部(柱・壁・スラブ)取付部周辺の異常	有	無	　	済	未	
文字
広告板・	1　広告板面・文字等のひどい汚れ、変色錆	有	無	　	済	未	
	2　広告板面・文字等の破損、変形、ビス等の欠落	有	無	　	済	未	
	3　枠組み部材の破損、ねじれ	有	無	　	済	未	
電気設備	1　蛍光灯・照明灯・LEDの不点、ネオン管の不発光	有	無	　	済	未	
	2　照明器具・LEDの取付部の破損、変形、錆、漏水	有	無	　	済	未	
	3　ネオン管・サポート類の破損　	有	無	　	済	未	
	4　ネオントランス・その周辺の損傷、接続不良	有	無	　	済	未	
	5　分電盤の腐食、破損	有	無	　	済	未	
	6　電源配線経路の腐食、破損、漏電	有	無	　	済	未	
	7　安全ブレーカー・タイムスイッチ等の劣化、損傷	有	無	　	済	未	
	8　避雷針の突針部・導線固定部の腐食、損傷	有	無		済	未	
その他	1　その他点検した事項
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	有	無	　	済	未	
	2　その他点検した事項
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	有	無	　	済	未	
特記事項
	
　注　この報告書は、点検者の資格を証する書面の写し並びに点検箇所及び広告物等の設置状況が分かる写真と共に提出すること。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。