屋外広告業廃業等届出書

年　　月　　日　　　
　　(宛先)札幌市長
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市屋外広告物条例第22条の7第1項の規定に基づき、次のとおり屋外広告業の廃業等の届出をします。

1　登録番号及び登録年月日	
　	登録番号	登録年月日	　	
	札幌市屋外広告業登録第　　号	　		
2　届出の理由	
　	　	　	

3　届出理由の生じた日

　　　　　　　年　　　月　　　日

4　屋外広告業者と届出者の関係
　・　相続人　　　・　(元)代表役員　　・　破産管財人　　・　清算人　　・　本人	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。