登録申請者の略歴書	
区分	本人	法人の役員	法定代理人
個人・法人・法人の役員	
住所	　〒　　―

電話(　　)　　―　　　　　　　	
商号、名称又は氏名	(フリガナ)	生年月日	　	
略歴	期間	職務又は業務の内容	
	　	　	
賞罰	年月日	賞罰の内容	
	　	　	

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
注　区分が法定代理人の場合、個人、法人又は法人の役員のうち該当するものに○を付けてください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。