誓約書

　私は、札幌市屋外広告物条例第22条の4第1項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
　

　(宛先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。