広告物協定廃止届出書

年　　月　　日　

　　(宛先)札幌市長

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　

　広告物協定を廃止したので、札幌市屋外広告物条例第10条第5項の規定に基づき次のとおり届け出ます。	
1	廃止した広告物協定の名称	　	
2	廃止した広告物協定の認定番号	　	
3	廃止した広告物協定の認定年月日	　	
4	廃止の理由	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。