広告物協定変更認定申請書
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　

　広告物協定を変更したいので、札幌市屋外広告物条例第10条第4項の規定に基づき次のとおり申請します。	
1	現広告物協定の名称	　	
2	現広告物協定の認定番号	　	
3	現広告物協定の認定年月日	　	
4 	変更前	　

	
　変更事項			
	変更後	　

	

※　受付年月日　　　　
　　　年　　月　　日　	※　認定年月日
　　　年　　月　　日　	※　認定番号
　　　第　　　　　　号　	
　注　※印のある欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。