広告物協定認定申請書
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　
　札幌市屋外広告物条例第10条第1項の規定による認定を受けたいので、次のとおり申請します。	
1	広告物協定の名称	　	
2	協定締結者数	　	
3 	(1)　対象となる地域の名称	　	
　協定地区	(2)　面積		
	(3)　用途地域	　	
	(4)	(3)以外の地域地区、地区計画等	　	
4	広告物に関する基準の概要	　	
5	協定の有効期間	　	
6	違反があった場合の措置	　	
7	協定の変更又は廃止の手続き	　	

※　受付年月日　　　　
　　　年　　月　　日　	※　認定年月日
　　　年　　月　　日　	※　認定番号
　　　第　　　　　号　	
　注　※印のある欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。