市民ギャラリー使用承認申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
申請者　住所又は所在地
氏　名
（団体にあっては、団体名及び代表者の氏名）
電　話	

　下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。
記	
　	展覧会、展示会名	　	　	
	区分
(該当する番号に○印をつけること。)	美術作品の展覧会、展示会	その他の展示会等の催物		
		1　展示作品の販売を行わないもの	2　展示作品の販売を行うもの	3　営利営業を目的としないもの	4　営利営業を目的とするもの		
	使用日時	室名	使用料	使用日時	物件名	使用料		
	月	日	使用時間			月	日	使用時間				
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	計	円	計	円		
	合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	搬入	月　日　時から　時まで	搬出	月　日　時から　時まで		
	出品内容及び点数	　		
	会場使用責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　		
　	
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。