市民ギャラリー特別設備等承認申請書
年　　月　　日　
　(あて先)札幌市長
申請者　住所又は所在地　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	(団体にあっては、団体名及び代表者名)	
電話　　　　　　　　　　　
　下記のとおり特別の設備を搬入設置したいので、承認の申請をします。
記
　設備物件	
　	設備物件名	規格	数量	設備物件名	規格	数量	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	搬入	月　日　時から　時まで	使用期間	使用場所		
	搬出	月　日　時から　時まで	　	　		
特別設備搬入搬出責任者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。