市民ギャラリー使用承認書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　
　下記のとおり使用を承認します。
記	
　	展覧会、展示会名	　	　	
	区分
(該当する番号に○印をつけること。)	美術作品の展覧会、展示会	その他の展示会等の催物		
		1　展示作品の販売を行わないもの	2　展示作品の販売を行うもの	3　営利営業を目的としないもの	4　営利営業を目的とするもの		
	使用日時	室名	使用料	使用日時	物件名	使用料		
	月	日	使用時間			月	日	使用時間				
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	計	円	計	円		
	合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	搬入	月　日　時から　時まで	搬出	月　日　時から　時まで		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。