札幌市時計台観覧料・使用料減額(免除)申請書	
年　　月　　日　
　　(あて先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　
団体名等　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　下記観覧料・使用料について減額(免除)の申請をします。
記	
使用日時	年　　月　　日(　　)	　　　　時　　分から
　　　　時　　分まで	
減額(免除)申請理由(具体的に)	　	
※算出金額内訳	観覧料	1人当たり観覧料	人数	計	
		円	人	円	
	使用料	ホール使用料(　　　　　　円×　　日)	計	
			円	
※　減額(免除)金額	円	
※　差引納入金額	円	
※　受付日時	年　　月　　日　　時　　分	
備考	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。