受付番号	※	
札幌市時計台ホール使用承認申請書	
年　　月　　日　
　　(あて先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　
団体名等　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　下記のとおりホールを使用したいので、承認の申請をします。
記	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日(　　)	　　　　時　　分から
　　　　時　　分まで	
参集予定人員	人	使用備品	　	
備付物件	　	特別設備等	　	
各種物件の搬入・搬出日時	　(搬入)　　　　　　月　　日　　時
　(搬出)　　　　　　月　　日　　時	
入場料等の徴収の有無	　無
　有　　　　　　　　円	営利・非営利	
※受付日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
※使用料	円(うち備付物件使用料　　　　　　円)	
備考	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。