札幌市児童会館使用料減額(免除)決定通知書	
　	承認番号	　	
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり使用料を減額(免除)します。

記

使用する児童会館	札幌市　　　　　　　児童会館	
使用目的	　	
使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
使用する室	　　　　　　　　　　　　　　　室	
指導者等の住所及び氏名	住所
電話番号　　　　　　　　
氏名	
使用料	円	減額(免除)する額	円	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。