札幌市児童会館使用申込書	
　	※受付番号	　	
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり児童会館の使用について申し込みます。

記

使用する児童会館	札幌市　　　　　　　児童会館	
使用目的	　	
使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
使用する室	　　　　　　　　　　　　　　　室	
使用人数	人	使用する備品	　	
指導者等の住所及び氏名	住所
電話番号　　　　　　　　
氏名	
搬入する特殊物件等	　	※使用料	円	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。