年　　月　　日　　
　　　札幌市長　様
発明者　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　
異議の申立書
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号による
　　　　　職務発明に係る認定
　　　　　特許を受ける権利・特許権の承継に係る決定
　　　　　実施補償金の額の決定

について異議がありますので、札幌市職員の職務発明等に関する規則第19条第1項の規定により異議の申立てをします。
記
　1　発明の名称
　2　通知を受けた年月日
　3　理由

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。