子育て支援住宅入居期限延長申請書

　　　　　　　　　　年　　月　　日    
（宛先）札幌市長

建物番号		
住宅の所在地	札幌市　　区	
団地名・住宅番号	　　　　　　　　　　団地　　棟　　号室	
入居者氏名		
　　
子育て支援住宅に係る入居期限の延長決定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
　１　入居期限
　　　　年　　月　　日	

２　入居期限の延長を申請する理由（いずれかに○を付けてください。）
　	１　新たに未就学児童の同居の承認を受けるため（同居承認申請書を一緒に提出してください。）。	
　	２　入居期限において15歳に達しない者（同居の承認を受けた者に限ります。）と同居するため（１に該当する場合を除きます。）。	
　	３　疾病等により子育て支援住宅を明け渡すことが著しく困難であるため（以下に具体的な理由を記載してください。）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　３　現在入居している世帯員の状況
氏　　　名	続柄	生年月日	職　　　業
(在学中の場合は学校名及び学年を記入)	過去１年間の収入（円）	備　　　考	

						

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。