集会所使用承認書
使用集会所名	　	受付番号	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日	　時　分から
　時　分まで	使用区分	午前　　　夜間
午後　　　全日
特別使用	
使用室名	　　室(面積　　　　m2)	使用備品	有(　　　　　　)
無	
使用人員	　　　人			
使用料	金額	円	特殊物件等	有(　　　　　　)
無	
	減免額	円			
	減免理由	　	使用条件	　	
　　　　　年　　月　　日申請
電話　(　)　　　　
住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	(団体にあっては、代表者名)	　	
　上記のとおり使用を承認します。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
　　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　印　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。