集会所使用承認申請書
使用集会所名	　	受付番号	※	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　　　　　　　　時　分から
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　時　分まで	※
使用区分	午前　　夜間
午後　　全日
特別使用	
使用室名	　　室(面積※　　m2)	使用備品	有(　　　　　　)
無	
使用人員	　　　人			
使用料	金額	※　　　　　　円	特殊物件等	有(　　　　　　)
無	
	減免申請	有　理由
　(　　　　　　　)
無			
			入場料等の徴収	有・無	
　上記のとおり集会所を使用したいので、承認申請します。

　　　　　年　　月　　日

電話　(　　)　　　
住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	(団体にあっては、代表者名)	　	

　　(あて先)　札幌市長

注)　※印のある欄は、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。