保管場所使用承諾証明申請書
(車庫証明用)

年　　月　　日　　　
　　(あて先)札幌市長	
　	住宅の所在地	　	　	
	団地名・住宅番号	団地　　　　棟　　　　　号室　		
	駐車場使用者氏名	　	電話番号	　		
	入居者氏名	　		
	※申請代理人	会社名	　		
		氏名	　		
		電話番号	　		
　※代理人が申請する場合のみ記入してください。

　　下記のとおり、市営住宅駐車場を自動車保管場所として使用したいので書類を添え申請します。
記
1　駐車場所在地・駐車場名・区画番号
　　　　　　区　　　　　　　条　　丁目　　　　　団地駐車場　　No.　　　　　
2　自動車登録番号(新車の場合は型式)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　車名(通称名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　自動車の規格
　　　長さ　　　　　cm　、　幅　　　　　cm

※該当するところに○印を記入してください。	
　	　	駐車場使用申込書と駐車場使用証明書の同時申請	　	
	　	新車入替		
	　	中古車入替		
	　	名義変更		
	　	住所変更		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。