駐車場使用料徴収猶予申請書

年　　月　　日　　　
　　　(あて先)札幌市長	
　	住宅の所在地	　	　	
	団地名・住宅番号	団地　　　　棟　　　　号室　		
	駐車場使用者氏名	　	電話番号	　		
	入居者氏名	　		
　下記のとおり、市営住宅駐車場の使用料の徴収の猶予を受けたいので申請します。
記
1　駐車場名・区画番号
　　　　　　　　　　　団地駐車場　　　　No.　　　　　　　
2　駐車場使用料の額
　　　　　　　　　　　　円　
3　徴収の猶予を受けようとする期間
　　　　　年　　　月分　から　　　　年　　　月分　まで　(　　　　月間)
4　申請の理由(該当するものを○で囲み、右欄に具体的に記入してください。)	
　	(1)　災害

(2)　障害

(3)　その他	　	　	　	　	
			　			
			　			
			　			
			　	　		
			　			
5　納付方法(該当するものを○で囲んでください。)
　(1)　納付書　　(2)　口座振替　　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　)

注)1　市長の求めにより、申請の理由を証する書類(医師の診断書等)を添付してください。
　 2　申請事項が事実と相違している場合は、駐車場使用料の徴収の猶予決定を取り消すことがあります。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。