社会福祉事業等使用許可書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　印　　
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました市営住宅の使用について、次のとおり許可します。
記
　1　使用する市営住宅の表示
住宅の所在地	　	
団地名・住宅番号	　　　　　　団地　　　　棟　　　　号室	
住宅の構造等	　	
住戸専用面積	　	
　2　使用目的(社会福祉事業等の名称)
　3　使用期間
　4　現に市営住宅を使用する者
氏名	性別	生年月日	　	氏名	性別	生年月日	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
　5　使用料等
使用料(月額)	円	
保証金	円	
　　上記のほか、札幌市営住宅条例第46条第2項の規定により共益費その他の費用を負担するものとする。
　6　使用許可の条件
　7　その他特記事項
　　(1)　市営住宅の使用について十分な注意を払い、適切な管理運営に努めること。
　　(2)　社会福祉事業等の実施状況を定期に報告すること。また、市長の求めに応じて、必要な措置を講ずること。
　　(3)　社会福祉事業等使用許可申請書の記載事項に偽りがあった場合、使用許可の条件に違反した場合その他市営住宅の適正かつ合理的な管理に著しい支障が生じた場合には、使用許可を取り消すことがあること。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。