長期不在届

年　　月　　日　

　　(あて先)　札幌市長	
　	建物番号	　	　	
	住宅の所在地	　		
	団地名・住宅番号	団地　　　　棟　　　　号室　　　　　　		
	入居者氏名	　		

　下記のとおり市営住宅を不在としますので、届け出ます。

記

1　不在の期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)

2　不在中の連絡先
(電話　　　　　　)　　　　

3　不在の理由

　注)　帰宅後は速やかに市営住宅管理人まで連絡してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。