同居者異動届

年　　月　　日　

　　(あて先)　札幌市長	
　	建物番号	　	　	
	住宅の所在地	　		
	団地名・住宅番号	団地　　　　棟　　　　　　号室　　　　　　		
	入居者氏名	　		
　下記のとおり同居者に異動が生じたので、届け出ます。
記
1　現入居世帯員の状況(名義人を含む。)	
　	氏名	続柄	生年月日	職業
(在学中の場合は学年を記入)	過去1年間の収入
(円)	備考	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
2　異動者	
　	氏名	続柄	生年月日	職業
(在学中の場合は学年を記入)	過去1年間の収入
(円)	異動の理由
(該当するものを囲んでください。)	　	
	　	　	　	　	　	出生･死亡･退去		
	　	　	　	　	　	出生･死亡･退去		
	　	　	　	　	　	出生･死亡･退去		
注)　同居者の異動が収入を伴うものであるときは、収入を証する書類を添付してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。