家賃徴収猶予申請書
年　　月　　日　
　　(あて先)　札幌市長	
　	住宅の所在地	　	　	
	団地名・住宅番号	団地　　　　　棟　　　　　号室　　　		
	入居者氏名	　		
　下記のとおり家賃(金銭、割増賃料、敷金)の徴収の猶予を受けたいので申請します。
記
1　家賃(金銭、割増賃料)の額(敷金の額)
　　　　　　　　　円
2　徴収の猶予を受けようとする期間
　　　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで　(　　月間)
3　収入及び世帯員の状況	
　	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業
(在学中の場合は学年を記入)	過去1年間の収入
(円)	備考	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　		
4　申請の理由(該当するものを○で囲み、右欄に具体的にお書きください。)	
　	(1)　低所得
(2)　失　業
(3)　病　気
(4)　その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
5　納付方法(該当するものを○で囲んでください。)
　(1)　納付書　　(2)　口座振替　　(3)　その他(　　　　　　　　　　)
注)1　収入のある方全員について、所定の収入を証する書類を添付してください。
　　2　市長が指示した場合、申請の理由を証する書類(医師の診断書、医療費の領収書等)を添付してください。
　　3　申請事項が事実と相違している場合は、家賃(金銭、割増賃料、敷金)の徴収の猶予の決定を取り消すことがあります。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。