家賃決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　印　
　あなたの家賃を下記のとおり決定しましたので、通知します。
記
　1　収入の状況	
　	調定番号	　	所得者氏名	年間所得金額	　	
	収入月額(認定収入)	　	　	　		
	収入月額(家賃計算)	　	　	　		
	算出基礎	A　所得金額合計	　	　	　		
		B　控除額の合計	　	　	　		
		C　A－B	　	　	　		
		D　C÷12	　	控除の内訳		
　2　市営住宅の諸元	　		
　3　家賃の算出

　4　家賃の納付額	
　	　年　月	納付額	備考	年　月　	納付額	備考	　	
	　年　月分	円	　	　年　月分	円	　		
	　年　月分	円	　	　年　月分	円	　		
	　年　月分	円	　	　年　月分	円	　		
	　年　月分	円	　	　年　月分	円	　		
	　年　月分	円	　	　年　月分	円	　		
	　年　月分	円	　	　年　月分	円	　		
　注)　割増賃料を徴収される方については、割増賃料が含まれています。
　5　特記事項
　　失職、退職、同居親族の異動等により収入又は控除額に変動があった場合は、新たな収入の申告をすることができます。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。