市営住宅住み替え申込書
住宅の申込区分	(該当する番号を○で囲んでください。)	※入居予定者番号	
1　一般世帯向け　2　単身者向け　3　車いす対応住宅(世帯・単身)
4　高齢者ケア付住宅	
希望団地(地区)	型式	住み替え理由	1　階段の昇降が困難な状況にある者がいるため
2　世帯員に異動があったため
3　その他(　　　　　　　　　　　)	
　	　			
年　　月　　日　　
　　(あて先)　札幌市長
住宅の所在地	　	
団地名・住宅番号	　　　　　　団地　　　　　棟　　　　　号室	
入居者氏名	　	
　　下記のとおり、市営住宅の住み替えの申込みをします。
記
　世帯員の状況
氏名	続柄	生年月日	年齢	職業
(在学中の場合は学年を記入)	勤務先の所在地・電話	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計　　人(扶養親族　　人)	　	
階段の昇降に支障のある方	氏名	　	(理由及び希望階)	
車いすを使用する方	氏名	　	(障害等級)　　　種　　　級	
身体障害者手帳の交付を受けている方	氏名	　	(障害等級)　　　種　　　級	
		　	(障害等級)　　　種　　　級	
　注)　添付書類
　　　　診断書その他市長が指定する書類
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。