高額所得者認定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　印　
　先に提出されました収入の申告(収入状況の報告)に基づき、あなたの収入について下記のとおり認定するとともに、あなたを高額所得者として認定しましたので、通知します。
記
1　収入の認定	
　	調定番号	　	控除額	　	
	認定収入月額	　	　		
	算出基礎	A　所得金額合計	　			
		B　控除額の合計	　			
		C　A　　－　　B	　			
		D　C　　÷　　12	　			
2　認定期間
　　　　　　年　　月から　　　　年　　月まで
3　入居者及び同居者の所得及び控除	
　	氏名	年間所得金額
(円)	控除対象	　	
			老扶	特扶	障害	特障	寡婦	ひとり親		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
4　特記事項
　(1)　市営住宅に5年以上入居している方は、収入が公営住宅法施行令で定める金額を超えている場合には、高額所得者として認定されます。
　　　なお、認定収入月額の欄の金額は、高額所得者の収入計算により算出した金額です。
　(2)　高額所得者として認定された方は、札幌市営住宅条例に基づき市長から請求されたときは、市営住宅を明け渡さなければなりません。なお、この場合には、必要に応じて他の公共賃貸住宅等のあっせんを行いますので、希望される方はその旨申し出てください。
　(3)　この認定について意見があるときは、理由を示して市長に意見を述べることができます。明渡しの請求がなされる前に住宅課まで意見の申入れをしてください。
　(4)　失職、退職、同居親族の異動等により収入又は控除額に変動があった場合は、新たな収入の申告をすることができます。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。