収入認定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様

札幌市長　印　

　先に提出されました収入の申告(収入状況の報告)に基づき、あなたの収入について下記のとおり認定しましたので、通知します。

記

1　収入の認定	
　	調定番号	　	控除額	　	
	認定収入月額	　	　		
	算出基礎	A　所得金額合計	　			
		B　控除額の合計	　			
		C　A　　－　　B	　			
		D　C　　÷　　12	　			
2　入居者及び同居者の所得及び控除	
　	氏名	年間所得金額
(円)	控除対象	　	
			老扶	特扶	障害	特障	寡婦	ひとり親		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
3　特記事項	
　(1)　この認定について意見があるときは、理由を示して市長に意見を述べることができます。
　(2)　失職、退職、同居親族の異動等により収入又は控除額に変動があった場合は、新たな収入の申告をすることができます。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。