施術所休止(廃止・再開)届
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　柔道整復師施術所を休止(廃止・再開)したので、柔道整復師法第19条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

記

1　施術所の名称
2　業務の種類
3　開設の場所
4　休止、廃止又は再開の年月日
5　休止の理由

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。