施術所開設変更届
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　施術所の開設届出事項を変更したので、柔道整復師法第19条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
　
記
　
1　施術所の名称
2　開設の場所
3　変更年月日
4　変更事項
 新
 旧
注1　構造設備の変更の場合には、平面図を添付してください。
　2　業務に従事する柔道整復師の変更の場合には、免許証の写しを添付してください(原本を持参してください。)。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。