施術所開設届
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名　	　	
　施術所を開設したので、柔道整復師法第19条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
記
1　開設の年月日
2　施術所の名称
3　開設の場所
4　業務に従事する柔道整復師の氏名等
氏名	免許を受けた都道府県名	免許証番号	免許年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
5　施術所の構造設備の概要
施術室の面積	m2	外気に開放できる面積又は換気装置の有無	m2

有　・　無	
待合室の面積	m2	消毒設備	　	
注1　施術所の平面図を添付してください。
　2　業務に従事する柔道整復師の免許証の写しを添付してください(原本を持参してください。)。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。