(表)
衛生検査所登録証明書
申請者氏名
(法人にあっては、名称)	　

申請者住所
法人にあっては、主た
る事務所の所在地　　	　

	
衛生検査所の名称	　	
衛生検査所の所在地	　	
検査業務の内容	　	
登録番号	　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
登録年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記のとおり登録したことを証明します。
　
　　　年　　月　　日
　
　
札幌市保健所長　　　　　　　　印　　

(裏)
登録の変更内容
(検査業務の内容)	登録変更年月日	証明欄	
　	年　　月　　日	左記のとおり登録事項を変更したことを証明します。
　
札幌市保健所長　　　印	
　	年　　月　　日	左記のとおり登録事項を変更したことを証明します。
　
札幌市保健所長　　　印	
　	年　　月　　日	左記のとおり登録事項を変更したことを証明します。
　
札幌市保健所長　　　印