検体検査用放射性同位元素廃止後の措置等

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　検体検査用放射性同位元素の廃止後の措置を講じたので、臨床検査技師等に関する法律第２０条の４第４項及び臨床検査技師等に関する法律施行規則第１７条の２第４項の規定により届け出ます。
	
衛生検査所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
所有していた放射性同位元素の種類及び数量	　	
放射性同位元素による汚染除去の概要	　	
放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要	　	
廃止措置後の使用室等の用途	　	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　管理者の氏名及び住所は、法令に基づいて登録を受けた管理者の氏名及び衛生検査所の所在地を記載してください。
２　放射性同位元素による汚染除去の概要は、汚染の除去を行った年月日、場所、方法、測定値等を記載してください。
３　放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要は、譲渡・廃棄を行った年月日、方法、譲渡先名、廃棄業者名等を記載してください。
４　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる衛生検査所の実務者の連絡先を記載してください。
５　放射性同位元素によって汚染された物を譲渡又は廃棄した場合は、受領書等の写しを添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。