検体検査用放射性同位元素廃止届

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　検体検査用放射性同位元素を備えなくなったので、臨床検査技師等に関する法律第２０条の４第４項及び臨床検査技師等に関する法律施行規則第１７条の２第４項の規定により届け出ます。
	
衛生検査所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
廃止年月日	年　　月　　日	
廃止した理由	　	
廃止した検体検査用放射性同位元素の概要	放射性同位元素の種類	　	
	化学形	　	
	形状	　	
	年間使用予定数量(MBq)	　	
	3月間最大使用予定数量(MBq)	　	
	1日最大使用予定数量(MBq)	　	
	最大貯蔵予定数量(MBq)	　	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　管理者の氏名及び住所は、法令に基づいて登録を受けた管理者の氏名及び衛生検査所の所在地を記載してください。
２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる衛生検査所の実務者の連絡先を記載してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。