検体検査用放射性同位元素備付届

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　検体検査用放射性同位元素を備えるので、臨床検査技師等に関する法律第２０条の４第４項及び臨床検査技師等に関する法律施行規則第１７条の２第１項の規定により届け出ます。
	
衛生検査所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　　（FAX）	
予定使用開始時期	　　　　　　年　　　月　　　日	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　　（FAX）	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　開設予定者又は管理者の住所は、法人にあっては主たる事務所の所在地又は衛生検査所の所在地を記載してください。
２　開設予定者又は管理者の氏名は、法人にあっては名称及び代表者の氏名又は法令に基づいて登録を受けた管理者の氏名を記載してください。
３　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる衛生検査所の実務者の連絡先を記載してください。
４　別紙を添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

別紙
検体検査用放射性同位元素に関する事項	放射性同位元素の種類	　	
	化学形等	　	
	形状	　	
	年間使用予定数量(MBq)	　	
	３月間最大使用予定数量(MBq)	　	
	１日最大使用予定数量(MBq)	　	
	最大貯蔵予定数量(MBq)	　	
検体検査用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する
構造設備及び予防措置の概要	使用室名	　	　	　	　	
	画壁等の材質及び厚さ等	天井	　	　	　	　	
		床	　	　	　	　	
		壁	　	　	　	　	
		出入口の扉	　	　	　	　	
	使用室の壁、床等の構造等	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等のすきまが少ない構造	有・無	
		平滑で、気体・液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料での表面仕上げ	有・無	
	人が常時立ち入る場所における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	主要構造部等の耐火性	耐火構造・不燃材料を用いた構造	
	出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所(用途　　　　　　　　　)	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	出入口付近	汚染検査に必要な放射線測定器	有(種類及び台数：　　　　　　)　・　無	
		汚染除去に必要な器材	有(　　　　　　　　　　　　　)　・　無	
		洗浄設備	有・無	
		洗浄設備の排水設備との連結	有・無	
		更衣設備	有・無	
	フード等の汚染空気拡大防止装置	有・無	
	フード等の装置の排気設備との連結	有・無	
	放射線障害の防止に必要
な注意事項の掲示	有・無	
貯蔵施設の放射	貯蔵方法	貯蔵室・貯蔵箱等・貯蔵容器	
	外部と区画された構造	有・無	
	貯蔵施設である旨を示す標識	有・無	
	人が常時立ち入る場所における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	貯	主要構造部等の耐火構造	有・無	
		画壁等の材質及び厚さ等	天井	　	
			床	　	
			壁	　	
			出入口の扉	　	
線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	蔵室	出入口の構造等	建築基準法施行令第112条第1項に規定する特定防火設備に該当する防火戸	有・無	
			出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所(用途　　　　　　　　　)	
			かぎ等の閉鎖設備・器具	有・無	
	貯蔵箱等	耐火性の構造	有・無	
		扉、ふた等へのかぎ等の閉鎖設備・器具	有・無	
	貯蔵容器	気密構造	有・無	
		液体のこぼれにくい構造	有・無	
		液体が浸透しにくい材料の使用	有・無	
		放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
		貯蔵容器である旨を示す標識	有・無	
	受皿、吸収材等の汚染拡
大防止設備・器具	有・無	
	放射線障害の防止に必要
な注意事項の掲示	有・無	
運搬容器の構造及
び予防措置の概要	気密構造	有・無	
	液体のこぼれにくい構造	有・無	
	液体が浸透しにくい材料の使用	有・無	
	放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
	運搬容器である旨を示す標識	有・無	
廃棄施設の放射	人が常時立ち入る場所における実効線量を１mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	排水設備	排液処理槽の構造、容量及び基数	室内式(六面体)・埋設式・その他(　　　　)
　貯留槽　　m３×　　基
　希釈槽　　m３×　　基	
		排水口での排水中の放射性同位元素濃度を法令に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
		排水監視設備	有・無	
		排液の漏れにくい構造	有・無	
		排液が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料の使用	有・無	
		排液処理槽	排液を採取するための構造	有・無	
			排液中の放射性同位元素の濃度を測定するための構造	有・無	
			排液流出調節装置	有・無	
			上部開口部における構造等	ふたのできる構造･さく等による立入制限装置	
		排水設備である旨を示す標識	有・無	
線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	排気設備	排風機の台数及び排気能力(m３／時)	　	
		排気浄化装置の台数及びフィルターの種類	　	
		使用室等の換気能力(m３／時)	　	
		排気口での排気中の放射性同位元素濃度を法令に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
		人が常時立ち入る場所での空気中の放射性同位元素濃度を法令に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
		排気監視設備	有・無	
		気体の漏れにくい構造	有・無	
		腐食しにくい材料の使用	有・無	
		自動ダンバー等の汚染空
気拡大防止装置	有・無	
		排気設備である旨を示す標識	有・無	
	保管廃棄設備	外部と区画された構造	有・無	
		扉、ふた等へのかぎ等の閉鎖設備・器具	有・無	
		保管廃棄容器	耐火性の構造	有・無	
			気密構造	有・無	
			液体のこぼれにくい構造	有・無	
			液体が浸透しにくい材料の使用	有・無	
			保管廃棄容器である旨を示す標識	有・無	
		保管廃棄設備である旨を示す標識	有・無	
	放射線障害の防止に必要
な注意事項の掲示	有・無	
その他放射線障害の防止に関す
る構造設備及び予防措置の概要	管理区域境界	実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
		空気中の放射性同位元素の3月間平均濃度を法令に定める濃度限度の1／10以下とする防護措置	有・無	
		放射性同位元素で汚染される物の表面密度を法令に定める表面密度限度の1／10以下とする防護措置	有・無	
		管理区域である旨を示す標識	有・無	
		管理区域への立入制限措置	有・無	
	居住区域及び敷地境界の実効線量を250μSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	検査従事者等の防護措置
(放射線防護用具等)	□子・ピンセット
□防護衝立(　　mmPb)
□バイアルシールド(　　mmPb)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	検査従事者等の被ばく線量の測定方法	□OSL線量計
□蛍光ガラス線量計(リング型含)
□電子式ポケット線量計
□TLD(リング型含)
□その他(　　　　　　　　　　)	
管理者の氏名等	氏名	資格	
	　	□医師
□臨床検査技師かつ第1種放射線取扱主任者免状取得者
□臨床検査技師かつ薬剤師
□衛生検査技師かつ第1種放射線取扱主任者免状取得者
□衛生検査技師かつ薬剤師	
注１　隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記した検体検査用放射性同位元素使用室、貯蔵施設及び廃棄施設の平面図及び断面図を添付してください（図面は、各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離（ｍ）並びに画壁等の材質、厚さ、表面の仕上げ材料、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
２　検体検査用放射性同位元素使用室等と居住区域、敷地境界の関係が分かる図面を添付してください（図面は、線源からの距離（ｍ）、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
３　排気・排水設備の位置及び排気・排水の系統を示す図面を添付してください。
４　検体検査用放射性同位元素使用室等の構造設備が法令の基準に適合することを示す計算書を添付してください。
５　管理者の資格を有する者であることを示す免許証等の写しを添付してください。