歯科技工所休止(廃止・再開)届
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　歯科技工所を休止(廃止・再開)したので、歯科技工士法第21条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
　
記
　
1　歯科技工所の名称
2　所在地
3　休止、廃止又は再開の理由(休止の場合は、なお予定期間)
4　休止、廃止又は再開の年月日
注　廃止届の場合は、開設の際に交付を受けた届出済証を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた様式を使用することができる。