歯科技工所開設変更届
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　を変更したので、歯科技工士法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
　
記
　
1　名称
2　開設の場所
3　従前の届出事項
4　変更した事項
5　変更年月日
注1　構造設備の変更の場合は、その概要及び新旧平面図を添付してください。
　2　業務に従事する歯科技工士の変更の場合には、免許証の写しを添付してください(原本を持参してください)。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた様式を使用することができる。