歯科技工所開設届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名　	　	
　歯科技工所を開設したので、歯科技工士法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
　
記
　
1　名称
2　開設の場所
3　開設年月日
4　管理者の住所及び氏名
氏名	住所	生年月日	歯科技工士登録	
			番号	年月日	
　	　	　	　	　	
5　業務に従事する者の住所、氏名等
氏名	住所	生年月日	歯科技工士登録	
			番号	年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

6　現に他の歯科技工所を開設し、管理し、又は勤務している場合、その名称及び所在地
名称	所在地	
　	　	
7　技工所の構造設備の概要
敷地面積	m2	建築面積	m2	
建物の構造概要	造
階建	建築延面積	m2	
		採光・照明等の状況	　	
技工所の面積	　			
薬品・材料の保管方法	　	材料廃品等の処理方法	　	
給水方法	　	防じん設備	　	
火気を使用する場所の防火設備	　	
歯科技工用具の設備(品目・数量)

	
その他参考事項

8　付近の見取図

注1　技工所の平面図(機械器具等の位置を記入したもの)を添付してください。
　2　管理者の免許証の写し及び従事する歯科技工士の免許証の写しを添付してください(原本持参してください)。
　3　開設者が法人の場合、定款(寄附行為・条例)の写しを添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。