施術所開設変更届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　施術所の開設届出事項を変更したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第9条の2第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

記

1　施術所の名称
2　業務の種類
3　開設の場所
4　変更年月日
5　変更事項
 新
 旧
注1　構造設備の変更の場合は、平面図を添付してください。
　2　業務に従事する施術者の変更の場合は、免許証の写しを添付してください（原本を持参してください。）。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。