助産所開設届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　助産所を開設したので、医療法第８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
記
　1　名称
　2　所在地
　3　助産師その他の従業者の定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(人)
助産師	嘱託医師	その他	計	
　	　	　	　	
　4　敷地の面積及び平面図
　　面積　　　　　　　平方メートル
　　平面図　　別添№　　　　　のとおり
　5　敷地周囲の見取図
　　見取図　　別添№　　　　　のとおり
防火地域の別	
　	
　6　建物の構造概要及び平面図
　　(1)　建物の構造概要
　　　ア　総体
構造	階数	建築面積	延べ面積	
　	　	m2	m2	
　	　	　	　	
　　　イ　各室の仕様

棟(階)別	室の名称	床面積
m2	構造概要	防火危害防止に係る構造設備の概要	
			床	腰	壁	天井		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　ウ　階段
2階以上の階に入所室を有する場合において入所する母子が使用する屋内の直通階段	有・無	
　　　エ　3階以上の階に入所室を有する場合における避難階段
避難階段の構造の概要	避難階段の箇所数	屋内の直通階段を避難階段の数に算入しようとするとき	
		階段室	防火戸	
		構造の概要	採光設備又は予備電源付照明設備	開口部	種別	自動的閉鎖構造	
				構造	有効幅			
　	　	　	有・無	　	m	　	有・無	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　オ　防火・消火の設備
設備してある場所(室)の名称	機械器具の名称及びその数	
　	　	
　	　	
　　　カ　感染性廃棄物保管施設
施設名	床面積	保管の状況	
　	m2	　	
　	　	　	
　　　キ　入所室を有するとき
棟(階)別	室名	入所定員	床面積(内法)	採光面積	直接外気に面する開放面積	分べん室の床面積	
　	　	　	m2	m2	m2	m2	
　	　	　	　	　	　	　	
　　(2)　平面図　　別添№　　　　のとおり

　7　開設者が現に助産所を開設し、若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務しているとき
病院(診療所・助産所)の名称	所在地の市町村名	開設、管理又は勤務の別	
　	　	　	
　	　	　	
　8　この施設以外で同時に助産所を開設しようとするとき
助産所の名称	開設の場所	
　	　	
　9　開設の年月日
　10　管理者
氏名	住所	生年月日	助産師籍(名簿)登録	
			番号	年月日	
　	　	　	　	　	
　11　業務に従事する助産師の氏名、勤務日等
氏名	勤務日
(曜日)	勤務時間	助産師籍(名簿)登録	備考	
			番号	年月日		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　12　分べんを取り扱う助産所であるとき
　　(1)　医療法施行規則第15条の2第1項の医師(以下「嘱託医師」という。)又は同条第2項の病院若しくは診療所(以下「第2項病院等」という。)
　　　ア　氏名(第2項病院等の場合は、その名称)
　　　イ　住所(第2項病院等の場合は、その所在地)
　　　ウ　担当診療科目(第2項病院等の場合は、標ぼう診療科目)中の産科又は産婦人科の有無　有・無
　　　エ　嘱託医師又は第2項病院等との嘱託に係る合意の有無　有・無
　　(2)　医療法施行規則第15条の2第3項の病院又は診療所(以下「第3項病院等」という。)
　　　ア　名称
　　　イ　所在地
　　　ウ　産科又は産婦人科の有無　有・無
　　　エ　産科又は産婦人科に係る入院施設の有無　有・無
　　　オ　小児科の有無　有・無
　　　カ　新生児への診療の可否　可・否
　　　キ　新生児に係る入院施設の有無　有・無
　　　ク　第3項病院等との嘱託に係る合意の有無　有・無
　13　院内掲示
管理者の氏名	業務に従事する助産師の氏名	助産師の就業の日時	嘱託医師の氏名又は第2項病院等の名称及び当該医師が担当する診療科名	第3項病院等
の名称	
有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
　14　業務委託
業務の種類	業者名・連絡先	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　注1　添付する平面図は、縮尺200分の1以上のものとし、構造概要、出入口及び院内掲示の場所を明示してください。
　　2　開設者の助産師免許証の写し又は助産師名簿の謄本を添付してください。
　　3　管理者及び業務に従事する助産師の助産師免許証の写し又は助産師名簿の謄本を添付してください。
　　4　分娩を取り扱う助産所にあっては、嘱託医師、第2項病院等又は第3項病院等に嘱託した旨の書類の写しを添付してください。
　　5　5の「防火地域の別」欄には、都市計画法(昭和43年法律第100号)の規定による防火地域の別を記載してください。
　　6　14の備考欄には、業者が一般財団法人医療関連サービス振興会の医療関連サービスマーク認定業者である場合、その旨を記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。