診療用高エネルギー放射線発生装置等備付届	
	診療用高エネルギー放射線発生装置
診療用粒子線照射装置
診療用放射線照射装置
診療用放射線照射器具
放射性同位元素装備診療機器
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素		

年　　月　　日
（宛先）札幌市保健所長	

	管理者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　	

　（診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）を備えるので、医療法第15条第3項及び医療法施行規則（第25条、第25条の2、第26条、第27条第1項、第27条第2項、第27条の2、第28条第1項）の規定により届け出ます。
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	
		(TEL)　	(FAX)　	
予定使用開始時期	年　　　月　　　日	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	　	
		(TEL)　	(FAX)　	
	実務者の所属及び氏名	　	
注1　管理者の氏名は、医療法施行令第4条の2第1項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載してください。
　2　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載してください。
　3　備え付けようとする装置等に応じて、それぞれ当該装置等に係る別紙のその1からその5までの様式を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

別紙
その1（診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用粒子線照射装置）
診療用高エネルギー放射線発生装置又は診療用粒子線照射装置の使用条件等	製作者名		
	型式及び台数		
	定格出力	エックス線	最大エネルギー		(MeV)	
			最大線量率（水の吸収線量）　		(Gy/分at1m)	
		電子線	最大エネルギー		(MeV)	
			最大線量率（水の吸収線量）　		(Gy/分at1m)	
	設置型	□据置型　□移動型	
	使用場所	□診療用高エネルギー放射線発生装置使用室
□診療用粒子線照射装置使用室
□手術室	
	最大使用時間又は最大使用線量		(時間/週)、		(時間/3月)	
			(Gy/週at1m)、		(Gy/3月at1m)	
診療用高エネルギー放射線発生装置又は診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	発生管容器からの漏えい放射線量が利用線すいの放射線量の1／1000以下になる構造	有・無	
	照射終了直後の不必要な放射線からの被ばくを低減する防護装置	有・無	
	放射線発生時の自動表示装置	有・無	
	インターロック	有・無	
	遠隔操作構造	有・無	
	非常時の照射停止装置	有・無	
	移動型装置の保管条件	保管場所	□管理区域内（室名：　　　　　　　　　　　　）
□管理区域外（室内等：　　　　　　　　　　　）	
		保管場所の施錠	有・無	
		保管方法	□装置のキースイッチの管理
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
診療用高エネルギー放射線発生装置使用室又は
診療用粒子線照射装置使用室等の放射線障害の
防止に関する構造設備及び予防措置の概要	使用室名		
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入口の扉		
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　　）	
	出入口の放射線発生時の自動表示装置	有・無	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
その他放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	管理区域境界	実効線量を1.3mSv/3月以下とする防護措置	有・無	
		管理区域である旨を示す標識	有・無	
		管理区域への立入制限措置	有・無	
	居住区域及び敷地境界の実効線量を250μSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	入院患者の被ばくする実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	患者監視モニターの設置	有・無	
	エックス線装置の使用	有（装置名：　　　　　　　　　　）・無	
	手術室で使用する場合の防護装置	照射予告ブザー及び表示灯	有・無	
		使用記録簿の作成	有・無	
		装置専用の電源設備	有・無	
		放射線管理体制を示す組織図	有・無	
		放射線管理責任者の選任	有・無	
	放射線診療従事者等の被ばく線量の測定方法	□OSL線量計
□蛍光ガラス線量計（リング型含）
□電子式ポケット線量計
□TLD（リング型含）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
診療用高エネルギー放射線発生装置又は診療用粒子線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴	氏名	職種	籍登録年月日及び籍登録番号	放射線診療に関する経歴	

					

					
注1　診療用高エネルギー放射線発生装置又は診療用粒子線照射装置を使用する医師等の「氏名」欄には、使用する全員の氏名を記入してください。
2　隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記した診療用高エネルギー放射線発生装置使用室又は診療用粒子線照射装置使用室等の平面図及び断面図を添付してください（診療用高エネルギー放射線発生装置使用室又は診療用粒子線照射装置使用室等の図面は、装置の位置、装置から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離(m)並びに画壁等の材質、厚さ及び縮尺を記入した縮図としてください。）。
　 3　診療用高エネルギー放射線発生装置使用室又は診療用粒子線照射装置使用室等と居住区域、敷地境界及び病室の関係が分かる図面を添付してください（図面は、装置のアイソセンターからの距離(m)、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
　 4　移動型診療用高エネルギー放射線発生装置又は診療用粒子線照射装置の場合は、保管場所を明記した図面を添付してください。
　 5　診療用高エネルギー放射線発生装置使用室又は診療用粒子線照射装置使用室等の構造設備が法令の基準に適合してくださいを示す計算書を添付してください。
　 6　手術室で使用する場合には、放射線管理体制を示す組織図と放射線管理責任者の所属、職種及び氏名を記載した書面を添付してください。

その2（診療用放射線照射装置）
診療用放射線照射装置に関する事項	製作者名		
	型式		
	放射性同位元素の種類（核種）		
	1個（台）当たりの数量(GBq)及び個（台）数		
	合計数量(GBq)		
	用途	□体外照射による放射線治療用（テレコバルト）
□腔内又は組織内照射による放射線治療用（RALS）
□核医学撮像装置の吸収補正用
□血管内照射による放射線治療用（32P、90Sr－90Y、90Y）	
	使用場所	□診療用放射線照射装置使用室
□放射線治療病室
□診療用放射性同位元素使用室
□陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室
□エックス線診療室（室名　　　　　　　　　　）	
診療用放射線照射装置の放
射線障害の防止に関する構
造設備及び予防措置の概要	照射口が閉鎖されている状態で放射線源の収納容器から1mの距離において70μGy／時以下になる構造	有・無	
	二次電子ろ過板	有・無	
	照射口開閉用遠隔操作構造	有・無	
	インターロック	有・無	
　診療用放射線照射装置使用室の放射障害の防止に
　関する構造設備及び予防措置の概要	使用室名		
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入口の扉		
	使用室の壁、床等は突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	主要構造部の耐火性	耐火構造・不燃材料を用いた構造	
	出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　　）	
	放射線発生時の自動表示装置	有・無	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
	エックス線装置の使用	有（装置名：　　　　　　　　　　　　　　）・無	
貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	貯蔵方法	貯蔵室・貯蔵箱・貯蔵容器	
	外部と区画された構造	有・無	
	貯蔵施設である旨を示す標識	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	貯蔵室	主要構造部等の耐火構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
		画壁等の材質及び厚さ等	天井		
			床		
			壁		
			出入口の扉		
		出入口の構造等	建築基準法施行令第112条第1項に規定する特定防火設備に該当する防火戸	有・無	
			出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　　）	
			鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
	貯蔵箱	耐火性の構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
		扉、蓋等への鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
		扉、蓋等開放時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
	貯蔵容器	貯蔵時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
		放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
		貯蔵容器である旨を示す標識	有・無	
	受皿、吸収材等の汚染拡大防止の設備・器具	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
運搬容器の構造
及び予防措置の
概要	運搬時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
	放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
	運搬容器である旨を示す標識	有・無	
　　放射線治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備
　　及び予防措置の概要	放射線治療室の名称		
	病室数及び1室当たりの病床数	室・　　　床／室	
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入口の壁		
	病室の壁、床
等の構造等	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
		平滑で、気体及び液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料での表面仕上げ	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	放射線治療病室である旨を示す標識	有・無	
	1室に2名以上を入院させる場合の防護措置	有・無	
	入院患者に付する標示	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
 その他放射線障害の防止に関する構造設備
 及び予防措置の概要	管理区域境界	実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
		管理区域である旨を示す標識	有・無	
		管理区域への立入制限措置	有・無	
	居住区域及び敷地境界の実効線量を250μSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	入院患者の被ばくする実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	放射線診療従事者等の防護措置（放射線防護用具等）	□子・ピンセット　□防護衣（　　　　mmPb）
□防護つい立（　　　　mmPb）
□防護スクリーン（　　　　mmPb）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	放射線診療従事者等の被ばく線量の測定方法	□OSL線量計
□蛍光ガラス線量計（リング型含）
□電子式ポケット線量計
□TLD（リング型含）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
診療用放射線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴	氏名	職種	籍登録年月日及び籍登録番号	放射線診療に関する経歴	

					
					
注1　診療用放射線照射装置を使用する医師等の「氏名」欄には、使用する全員の氏名を記入してください。
　 2　隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記した診療用放射線照射装置使用室等の平面図及び断面図を添付してください（診療用放射線照射装置使用室等の図面は各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離(m)並びに画壁等の材質、厚さ及び縮尺を記入した縮図としてください。）。
　 3　診療用放射線照射装置使用室等と居住区域、敷地境界及び病室の関係が分かる図面を添付してください（図面は、線源からの距離(m)、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
　 4　診療用放射線照射装置使用室等の構造設備が法令の基準に適合してくださいを示す計算書を添付してください。

その3（診療用放射線照射器具）
診療用放射線照射器具に関する事項	放射性同位元素の種類（核種）及び物理的半減期		
	型式		
	1個当たりの数量(MBq)及び個数		
	合計数量(GBq)		
	物理的半減期が30日以下のもの	年間使用予定数量(MBq)		
		1日最大使用予定数量(MBq)		
		最大貯蔵予定数量(MBq)		
	用途	□組織内照射による放射線治療用
　（□うち永久挿入）
□内照射による放射線治療用
□核医学撮像装置の吸収補正用	
	使用場所	□診療用放射線照射器具使用室
□放射線治療病室
□診療用放射線照射装置使用室（RALS用）
□診療用放射性同位元素使用室
□陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室
□エックス線診療室（室名　　　　　　　　　）
□手術室　□ICU　□CCU	
診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の
防止に関する構造設備及び予防措置の概要	使用室名		
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入口の扉		
	使用室の壁、床等は突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　）	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
	エックス線装置の使用	有（装置名：　　　　　　　　　　　　　）・無	
	貯蔵方法	貯蔵室・貯蔵箱・貯蔵容器	
	外部と区画された構造	有・無	
	貯蔵施設である旨を示す標識	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	貯蔵室	主要構造部等の耐火構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
		画壁等の材質及び厚さ等	天井		
			床		
			壁		
			出入口の扉		
		出入口の構造等	建築基準法施行令第112条第1項に規定する特定防火設備に該当する防火戸	有・無	
			出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　）	
			鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
	貯蔵箱	耐火性の構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　）	
		扉、蓋等への鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
		扉、蓋等開放時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
	貯蔵容器	貯蔵時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
		放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
		貯蔵容器である旨を示す標識	有・無	
	受皿、吸収材等の汚染拡大防止の設備・器具	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
運搬容器の構
造及び予防措
置の概要	運搬時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
	放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
	運搬容器である旨を示す標識	有・無	
放射線治療病室の放射線障害の防止に関する
構造設備及び予防措置の概要	放射線治療病室の名称		
	病室数及び1室当たりの病床数	室・　　床／室	
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入口の壁		
	病室の壁、床等の構造等	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
		平滑で、気体及び液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料での表面仕上げ	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	放射線治療病室である旨を示す標識	有・無	
	1室に2名以上を入院させる場合の防護措置	有（　　　　　　　　）・無	
	入院患者に付する標示	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
その他放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	管理区域境界	実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
		管理区域である旨を示す標識	有・無	
		管理区域への立入制限措置	有・無	
	居住区域及び敷地境界の実効線量を250μSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	入院患者の被ばくする実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	放射線診療従事者等の防護措置（放射線防護用具等）	□子・ピンセット　□防護衣（　　　　mmPb）
□防護つい立（　　　　mmPb）
□防護手袋（　　　　mmPb）
□防護スクリーン（　　　　mmPb）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	放射線診療従事者等の被ばく線量の測定方法	□OSL線量計
□蛍光ガラス線量計（リング型含）
□電子式ポケット線量計
□TLD（リング型含）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	診療用放射線照射装置使用室、診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、エックス線診療室、手術室、ICU又はCCUで一時的に使用する場合における防護措置	診療用放射線照射装置使用室で使用する場合の感染防止対策及び麻酔関連機器の整備	具体的に：	
		診療用放射線照射装置使用室で使用する場合のRALSの核種と安全保持機構	使用核種：192Ir・その他（　　）
国際規格（IEC、ISO9000等）への適合：有・無	
		患者及び放射線診療従事者に対する防護措置	具体的に：	
		照射器具の紛失防止措置	具体的に：	
		照射器具の紛失や放置を確認するための放射線測定器	測定器名及び台数： 	
		放射線管理体制を示す組織図	有・無	
		放射線管理責任者の選任	有・無	

診療用放射線照射器具を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴	氏名	職種	籍登録年月日
及び籍登録番号	放射線診療に関する経歴	

					

					
注1　診療用放射線照射器具を使用する医師等の「氏名」欄には、使用する全員の氏名を記入してください。
　 2　隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記した診療用放射線照射器具使用室等の平面図及び断面図を添付してください（図面は、各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離(m)並びに画壁等の材質、厚さ及び縮尺を記入した縮図としてください。）。
　 3　診療用放射線照射器具使用室等と居住区域、敷地境界及び病室の関係が分かる図面を添付してください（図面は、線源からの距離(m)、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
　 4　診療用放射線照射器具使用室等の構造設備が法令の基準に適合してくださいを示す計算書を添付してください。
　 5　診療用放射線照射装置使用室、診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、エックス線診療室、手術室、ICU又はCCUで一時的に使用する場合には、放射線管理体制を示す組織図と放射線管理責任者の所属、職種及び氏名を記載した書面を添付してください。

その4（放射性同位元素装備診療機器）
 放射性同位元素装備診療
 機器に関する事項	製作者名		
	型式		
	台数		
	用途	□骨塩定量分析用　　□輸血用血液照射用
□ガスクロマトグラフ用	
	装備する放射性同位元素の種類（核種）	□125I　　□241Am　　□153Gd（骨塩定量分析装置）
□137Cs（輸血用血液照射装置）
□63Ni（ガスクロマトグラフ用ECD）	
	装備する放射性同位元素の数量(MBq又はTBq)		
放射性同位元素装備診療機器の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	骨塩定量分析装置	装備する放射性同位元素の数量が0.11TBq以下	適・否	
		機器を使用しないときの機器表面の線量率が600nSv／時以下になる構造	有・無	
		機器使用時の機器から1mの距離における線量率が6μSv／時以下になる構造	有・無	
		線源収納容器	耐火構造	有・無	
			線源を容易に取り外すことができず、かつ、線源が脱落するおそれのない構造	有・無	
		機器表面に放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
	ガスクロマトグラフ用ＥＣＤ	装備する放射性同位元素の数量が740MBq以下	適・否	
		機器表面の線量率が600nSv／時以下になる構造	有・無	
		線源収納容器	耐火構造	有・無	
			線源を容易に取り外すことができず、かつ、線源が脱落するおそれのない構造	有・無	
			導入口及び排出口のキャップ等による密閉構造	有・無	
			ねじ等による機器への固定構造	有・無	
		機器表面に放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
		装備する放射性同位元素の数量が200TBq以下	適・否	
		機器から1mの距離における線量率が6μSv／時以下になる構造	有・無	
	輸血用血液照射装置	線源収納容器	耐火構造	有・無	
			線源を容易に取り外すことができず、かつ、線源が離脱するおそれのない構造	有・無	
			機器に固定されていて、容易に取り外しができない構造	有・無	
			機器開口部の開放時の遮蔽構造	有・無	
		放射線発生時の自動表示装置	有・無	
		機器開口部の鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
		機器表面に放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
 放射性同位元素装備診療機器使用室の
 放射線障害の防止に関する構造設備及
 び予防措置の概要	使用室名		
	主要構造部等の耐火性	耐火構造・不燃材料を用いた構造	
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入り口の扉		
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	出入口の鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
	放射線発生時の自動表示装置	有・無	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
その他放射線障害の防止に関する構造設備
及び予防措置の概要	管理区域境界	実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
		管理区域である旨を示す標識	有・無	
		管理区域への立入制限措置	有・無	
	居住区域及び敷地境界の実効線量を250μSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	入院患者の被ばくする実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	放射線診療従事者等の防護措置（放射線防護用具等）	□防護衣（　　　　mmPb）
□防護つい立（　　　　mmPb）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	放射線診療従事者等の被ばく線量の測定方法	□OSL線量計
□蛍光ガラス線量計（リング型含）
□電子式ポケット線量計
□TLD（リング型含）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

放射線を人体に照射する放射性同位元素装備診療機器を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴	氏名	職種	籍登録年月日及び籍登録番号	放射線診療に関する経歴	

					

					
注1　放射性同位元素装備診療機器を使用する医師等の「氏名」欄には、使用する全員の氏名を記入してください。
　 2　隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記した放射性同位元素装備診療機器使用室の平面図及び断面図を添付してください（図面は、線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離(m)並びに画壁等の材質、厚さ及び縮尺を記入した縮図としてください。）。
　 3　放射性同位元素装備診療機器使用室と居住区域、敷地境界及び病室の関係が分かる図面を添付してください（図面は、線源からの距離(m)、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
　 4　放射線同位元素装備診療機器使用室の構造設備が法令の基準に適合してくださいを示す計算書を添付してください。

その5（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）
診療用放射性同位元素又は陽電子
断層撮影診療用放射性同位元素に
関する事項	放射性同位元素の種類	核種		
		化学形等		
	形状		
	年間使用予定数量(MBq)		
	3月間最大使用予定数量(MBq)		
	1日最大使用予定数量(MBq)		
	最大貯蔵予定数量(MBq)		
	使用区分	□医薬品　□院内製造　□治験薬	
	使用場所	□診療用放射性同位元素使用室
□陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室
□放射線治療病室　　□手術室　□ICU　□CCU	
　　診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	使用室名					
	画壁等の材質及び厚さ等	天井					
		床					
		壁					
		出入口の扉					
	使用室の壁、床等の構造等	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
		平滑で、気体及び液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料での表面仕上げ	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	主要構造部等の耐火性	耐火構造・不燃材料を用いた構造	
	出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　　　）	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	出入口付近	汚染検査に必要な放射線測定器	有（測定器名及び台数：　　　　　）・無	
		汚染除去に必要な器材	有（　　　　　　　　　　　　　　）・無	
		洗浄設備	有・無	
		洗浄設備の排水設備との連結	有・無	
		更衣設備	有・無	
	準備室	診療室との区画	有・無	
		洗浄設備	有・無	
		洗浄設備の排水設備との連結	有・無	
		フード等の汚染空気拡大防止装置	有・無	
		フード等の装置の排気設備との連結	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
	エックス線CT装置の使用	有（吸収補正用・画像の重ね合わせ）・無	
	診療用放射線照射装置又は診療用放射線照射器具の使用	有（核種・数量：　　　　　　　　　　　）・無	
	照射装置又は照射器具を使用する場合の防護装置	放射線診療従事者及び他の患者等の防護装置
（放射線防護用具等）	□防護つい立（　　　　mmPb）
□防護スクリーン（　　　　mmPb）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		線源の紛失や放置を確認するための放射線測定器	測定器名及び台数：	
		使用簿及び保管簿の作成	有・無	
		放射線管理体制を示す組織図	有・無	
		放射線管理責任者の選任	有・無	
　　　　　　　　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の
　　　　　　　　防止に関する構造設備及び予防措置の概要	使用室名					
	画壁等の材質及び厚さ等	天井					
		床					
		壁					
		出入口の扉					
	使用室の壁、床等の構造等	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
		平滑で、気体及び液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料での表面仕上げ	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	主要構造部等の耐火性	耐火構造・不燃材料を用いた構造	
	撮影装置と画壁等で区画された操作室	有・無	
	画壁等で区画された患者待機室	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
	出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　　　）	
	使用室である旨を示す標識	有・無	
	出入口付近	汚染検査に必要な放射線測定器	有（測定器名及び台数：　　　　　　　　　　）・無	
		汚染除去に必要な器材	有（　　　　　　　　　　　　　　）・無	
		洗浄設備	有・無	
		洗浄設備の排水設備との連結	有・無	
		更衣設備	有・無	
	準備室	診療室及び待機室との区画	有・無	
		洗浄設備	有・無	
		洗浄設備の排水設備との連結	有・無	
		フード等の汚染空気拡大防止装置	有・無	
		フード等の装置の排気設備との連結	有・無	
	陽電子断層撮影診療に関する所定の研修を修了した診療放射線技師の氏名等	所属、氏名、診療放射線技師籍登録年月日及び登録番号：	
	陽電子断層撮影診療に関する安全管理体制の確立を目的とした委員会等の名称		
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
	陽電子―CT複合装置の使用	有（吸収補正用・画像の重ね合わせ・単独撮影）・無	
	診療用放射線照射装置又は診療用放射線照射器具の使用	有（核種・数量：　　　　　　　　　　　）・無	
	照射装置又は照射器具を使用する場合の防護装置	放射線診療従事者の防護装置（放射線防護用具等）	□防護つい立（　　　　mmPb）
□防護スクリーン（　　　　mmPb）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		線源の紛失や放置を確認するための放射線測定器	測定器名及び台数：	
		使用簿及び保管簿の作成	有・無	
		放射線管理体制を示す組織図	有・無	
		放射線管理責任者の選任	有・無	
	診療用放射性同位元素の使用	有（使用場所：　　　　　　　　　　　　）・無	
	陽電子―SPECT複合装置の使用	有・無
診療用放射性同位元素を投与された患者の防護措置（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　　貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び
　　　予防措置の概要	貯蔵方法	貯蔵室・貯蔵箱・貯蔵容器	
	外部と区画された構造	有・無	
	貯蔵施設である旨を示す標識	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	貯蔵室	主要構造等の耐火構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
		画壁等の材質及び厚さ等	天井		
			床		
			壁		
			出入口の扉		
		出入口の構造等	建築基準法施行令第112条第1項に規定する特定防火設備に該当する防火戸	有・無	
			出入口の数	・通常の出入口　　箇所
・その他　　箇所（用途　　　　　　　　　　　　）	
			鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
	貯蔵箱	耐火性の構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
		扉、蓋等への鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
	貯蔵容器	貯蔵時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
		気密構造	有・無	
		液体のこぼれにくい構造	有・無	
		液体が浸透しにくい材料の使用	有・無	
		放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
		貯蔵容器である旨を示す標識	有・無	
	受皿、吸収材等の汚染拡大防止の設備・器具	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
運搬容器の構造及び
予防措置の概要	運搬時の1mの距離における実効線量率が100μSv／時以下になる構造	有・無	
	気密構造	有・無	
	液体のこぼれにくい構造	有・無	
	液体が浸透しにくい材料の使用	有・無	
	放射性同位元素の種類及び数量の表示	有・無	
	運搬容器である旨を示す標識	有・無	
廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	排水設備	排液処理槽の構造、容量及び基数	室内式（六面体）・埋設式・その他（　　　　　　　）
貯留槽　　m3×　　基
希釈槽　　m3×　　基	
		排液浄化装置	有・無	
		排水口での排水中の放射性同位元素濃度を医療法施行規則第30条の26第1項に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
		排水監視設備	有・無	
		排液の漏れにくい構造	有・無	
		排液が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料の使用	有・無	
		排液処理槽	排液を採取するための構造	有・無	
			排液中の放射性同位元素の濃度を測定するための構造	有・無	
			排液流出調節装置	有・無	
			上部開口部における構造等	蓋のできる構造・柵等による立入制限措置	
		排水設備である旨を示す標識	有・無	
	排気設備	排風機の台数及び排気能力(m3／時)		
		排気浄化装置の台数及びフィルターの種類		
		使用室等の換気能力(m3／時)		
		排気口で排気中の放射性同位元素濃度を医療法施行規則第30条の26第1項に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
		人が常時立ち入る場所での空気中の放射性同位元素濃度を医療法施行規則第30条の26第2項に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
		排気監視設備	有・無	
		気体の漏れにくい構造	有・無	
		腐食しにくい材料の使用	有・無	
		自動ダンパー等の汚染空気拡大防止装置	有・無	
		排気設備である旨を示す標識	有・無	
	保管廃棄設備	外部と区画された構造	有・無	
		扉、蓋等への鍵等の閉鎖設備・器具	有・無	
		保管廃棄容器	耐火性の構造	有・無（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）	
			気密構造	有・無	
			液体のこぼれにくい構造	有・無	
			液体が浸透しにくい材料の使用	有・無	
			保管廃棄容器である旨を示す標識	有・無	
		保管廃棄設備である旨を示す標識	有・無	
	医療法施行規則第30条の11第1項第6号の厚生労働大臣が定める期間を経過した後において行う同号の規定による保管廃棄の実施	有（保管場所・方法：　　　　　　　　　　）・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
	放射線治療病室の名称		
	病室数及び1室当たりの病床数	室・　　床／室	
	画壁等の材質及び厚さ等	天井		
		床		
		壁		
		出入口の扉		
放射線治療病室の放射線障害の防止に関する
構造設備及び予防措置の概要	病室の壁、床等の構造等	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等の隙間が少ない構造	有・無	
		平滑で、気体及び液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい材料での表面仕上げ	有・無	
	画壁等の外側における実効線量を1mSv／週以下とする防護措置	有・無	
	放射線治療室である旨を示す標識	有・無	
	汚染検査に必要な放射線測定器	有（測定器名及び台数：　　　　　　　　　　）・無	
	汚染除去に必要な器材	有（　　　　　　　　　　　　　　）・無	
	洗浄設備	有・無	
	洗浄設備の排水設備との連結	有・無	
	更衣設備	有・無	
	1室に2名以上入院させる場合の防護措置	有（　　　　　　　　　　　　　　）・無	
	入院患者に付する標示	有・無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
　　　その他放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	管理区域境界	実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
		空気中の放射性同位元素の3月間平均濃度を医療法施行規則第30条の26第2項に定める濃度限度の1／10以下とする防護措置	有・無	
		放射性同位元素で汚染される物の表面密度を医療法施行規則第30条の26第6項に定める表面密度限度の1／10以下とする防護措置	有・無	
		管理区域である旨を示す標識	有・無	
		管理区域への立入制限措置	有・無	
	居住区域及び敷地境界の実効線量を250μSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	入院患者の被ばくする実効線量を1.3mSv／3月以下とする防護措置	有・無	
	診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、廃棄施設又は放射線治療病室内で放射線診療従事者等が触れる物の放射性同位元素の表面密度を医療法施行規則第30条の26第6項に定める表面密度限度以下とする防護措置	有・無	
	放射線診療従事者等の防護措置（放射線防護用具等）	□子・ピンセット　□防護つい立（　　　　mmPb）
□防護スクリーン（　　　　mmPb）
□バイアルシールド、シリンジシールド
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	放射線診療従事者等の被ばく線量の測定方法	□OSL線量計
□蛍光ガラス線量計（リング型含）
□電子式ポケット線量計
□TLD（リング型含）
□その他（　　　　　　　　　　　）	
	放射線管理体制を示す組織図	有・無	
	放射線管理責任者の選任	有・無	
	診療用放射性同位元素を手術室、ICU又はCCUで一時的に使用する場合の防護措置及び汚染防止措置	他の患者の被ばくする実効線量を100μSv／週以下とする措置	有・無	
		汚染検査に必要な放射線測定器	測定器名及び台数：	
		汚染除去に必要な器材	具体的に：	
		汚染のおそれのある壁、床等が平滑で、気体及び液体が浸透しにくく、かつ、腐食しにくい構造	有・無	
		放射線管理体制を示す組織図	有・無	
		放射線管理責任者の選任	有・無	
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴	氏名	職種	籍登録年月日及び籍登録番号	放射線診療に関する経歴	

					

					
注1　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師の「氏名」及び「放射線診療に関する経歴」欄には、使用する医師及び歯科医師全員について記入してください。
　 2　排気設備及び排水設備の位置並びに排気及び排水の系統を示す図面を添付してください。
　 3　診療用放射性同位元素使用室等の構造設備が法令の基準に適合してくださいを示す計算書を添付してください。
　 4　放射線管理体制を示す組織図と放射線管理責任者の所属、職種及び氏名を記載した書面を添付してください。ただし、放射線管理責任者については、医療法施行規則第30条の11第1項に規定する医療用放射性汚染物を取り扱う実務者の中から選任してください。
　 5　治験薬について届け出る場合は、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第2条第17項に規定する治験の対象とされる薬物であることを証明する書類（治験計画の届出書の写し又は治験契約書の写し）を添付してください。
　 6　診療用放射性同位元素の備付け等について届け出る場合は、2から5までに掲げる書類のほか、次に掲げる書類を添付してください。
(1) 隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記した診療用放射性同位元素使用室等の平面図及び断面図（図面は、各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離(m)並びに画壁等の材質、厚さ、表面の仕上げ材料、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
(2) 診療用放射性同位元素使用室等と居住区域、敷地境界及び病室の関係が分かる図面（図面は、線源からの距離(m)、縮尺及び方位を記入した縮図としてください。）。
7　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の備付け等について届け出る場合は、2から5までに掲げる書類のほか、次に掲げる書類を添付してください。
(1) 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師等の1名以上について、次に掲げる書類
　　　ア  当該病院又は診療所の常勤職員であることを証する書類
　　　イ　陽電子断層撮影診療に関する安全管理責任者であることを証する書類
　　　ウ　核医学診断の経験が3年以上であることを証する書類
　　　エ　陽電子断層撮影診療に関する所定の研修を修了したことを証する書類
(2) 陽電子断層撮影診療に関する所定の研修を修了した診療放射線技師については、当該研修を修了したことを証する書類
(3) 陽電子断層撮影診療に関する安全管理体制の確立を目的とした委員会等の規程を示す書類
(4) サイクロトロン装置により陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を製造する医療機関については、次に掲げる書類
　　  ア　放射性同位元素等の規制に関する法律第3条第2項に基づく申請書及び許可証の写し
　　　イ　製造管理、品質管理等に従事する薬剤師の氏名等を示す書類